左橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折手術病例分析總結
【一般資料】
男性，41歲，農民
【主訴】
男性,41歲,農民
左腕部腫痛畸形伴不敢活動1小時。
【現病史】
患者于1小時前，不慎摔倒，左手先著地，當即左腕部腫痛畸形伴不敢活動。急來我院就診，急診攝DR示：左橈骨遠端粉碎性骨折，左尺骨莖突骨折，移位。急診以左橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折為診斷收入院治療。病來無發熱，無心悸氣短，無肢體麻木無力，二便及飲食正常。
【既往史】
健康，否認高血壓及糖尿病史，否認手術史，否認過敏史。
【個人史】
生于本地，已婚，吸煙20支/日，20余年，偶有飲酒。
【查體】
T:36.7℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。一般情況：發育正常，營養良好，被動**，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，檢查合作，呼吸平穩，語言流利，語聲有力。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血；毛發分布正常，溫度與濕度正常，無水腫，無肝臟，無蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱大小正常，無畸形；眼瞼正常；結膜正常，鞏膜無黃染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圓等大，對光反射正常；耳廓正常，無外耳道分泌物；無乳突壓痛；有聽力粗試障礙；鼻外形正常，無其他異常；無鼻竇壓痛。口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導管正常。舌正常，齒齦正常，齒列齊；扁桃體無紅腫，咽部無充血，聲音正常。頸部：無抵抗感，頸動脈搏動正常；頸靜脈正常；氣管居中；肝頸靜脈回流征陰性；甲狀腺正常，對稱。胸部：胸廓正常。肺視診：呼吸運動正常，肋間隙正常。觸診：正常，無胸前摩擦感，無皮下捻發感。叩診：正常清音。肺下界肩胛線：右10肋間，左10肋間；移動度：右6.0cm，左6.0cm。聽診：呼吸規整，呼吸音正常，無啰音，語音傳導正常，無胸摩擦音。心視診：無心前區隆起，心尖搏動正常，心尖搏動位置正常。觸診：心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：相對濁音界正常。聽診：心律92次/分，心律齊；心音S1正常，S2正常，S3無，S4無。無額外心音，無其他雜音。周圍血管：無異常血管征。腹部視診：外形正常，腹式呼吸存在；臍正常。觸診：柔軟，無部位壓痛，無反跳痛，無振水聲，無腹部包塊。未觸及肝，未觸及膽囊，無壓痛，Murphy征：陰性。未觸及脾；未觸及腎，無輸尿管壓痛點。叩診：肝濁音界存在，無移動性濁音，無腎區叩痛。聽診：腸鳴者正常，無氣過水聲，無血管雜音。**直腸：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活動度正常。四肢異常，關節紅腫，肌肉壓痛。神經系統腹壁反射正常，肌張力正常，無肢體癱瘓；肱二頭肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：陰性；Babinski征：陰性；Kernig征：陰性。?專科檢查：左腕部腫脹，呈***刀樣畸形，可捫及骨擦感及骨擦音，壓痛陽性，左腕關節屈伸及旋轉活動障礙，左手指感覺運動可。
【輔助檢查】
DR示：左橈骨遠端粉碎性骨折、左尺骨莖突骨折，移位。
【初步診斷】
左橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折（AO分型C2）
【診斷依據】
1.病史：左腕部腫痛畸形伴不敢活動1小時。?2.查體：左腕部腫脹，呈***刀樣畸形，可捫及骨擦感及骨擦音，壓痛陽性，左腕關節屈伸及旋轉活動障礙，左手指感覺運動可。?3.影像學檢查：DR示：左橈骨遠端粉碎性骨折、左尺骨莖突骨折，移位。
【鑒別診斷】
根據查體可以排除神經損傷。
【診治經過】
患者入院后，完善相關檢查，給予手法復位骨折夾板外固定，給予注射用七葉皂苷鈉10mg靜點以消腫，給予氟比洛芬酯靜點以鎮痛，入院第3天手術治療，術前1小時給予注射用頭孢西丁2.0靜點以預防感染，于全麻下行左橈骨遠端骨折切開復位內固定、左尺骨莖突骨折切開復位鋼板內固定術，術后繼續給予注射用頭孢西丁2.0日2次靜點以抗感染治療，給予注射用復方骨肽150mg日1次靜點以促進骨折愈合，給予止痛泵鎮痛治療，給予局部冷療以減輕腫脹，術后指導患者行手指屈伸功能鍛煉，定期換藥，術后14天拆線見切口1/甲愈合。術后2周指導患者行腕關節屈伸功能鍛煉。
【診斷結果】
左橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折（AO分型C2）
【分析總結】
橈骨遠端骨折是臨床上一種常見的骨折類型，年輕患者為高能量損傷，手法復位固定后多存在復位丟失現象，難以達到正常解剖結構，對預后功能會產生一定程度的影響，同時C型骨折為關節內骨折，保守治療效果不佳，預后很可能出現腕關節活動受限、疼痛，故需要行手術治療。對于橈骨遠端骨折手術多采取掌側入路內固定，由于橈骨莖突對維持腕關節穩定很重要，也是腕關節外在韌帶的附著點，所以對于年輕患者如橈骨遠端骨折合并有尺骨莖突骨折也需要進行復位固定以維持腕關節穩定。該病例患者年齡較小，根據影像學檢查考慮為C2型骨折，為了最大程度恢復患者的腕關節功能，所以采取手術治療，手術采取掌側入路DVR鋼板內固定，術中主要以恢復橈骨長度、掌傾角、尺偏角為主要目的，同時尺骨莖突骨折，由于骨折塊較小，難以穿釘固定，故采取掌骨骨折使用的微型勾鋼板進行固定。由于術中見固定穩定，術后未行外固定，可以指導患者早期行腕關節功能鍛煉，有助于功能恢復。
病例來源：愛愛醫
