單純骰骨脫位伴撕脫性骨折病例分析
骰骨是足外側柱重要的組成部分，骰骨與近端跟骨組成跟骰關節，與內側舟骨組成骰舟關節，與內側楔骨組成骰楔關節，與遠端第四、第五跖骨基底部構成骰跖關節。足外側縱弓Ⅳ、Ⅴ跖跗關節的活動度是內側Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ跖跗關節的3倍，承擔了所有足外側柱的跖、背側方向的足部活動。外傷時，跖骨與跟骨對骰骨擠壓，骰骨骨折最常見的類型為壓縮性骨折。撕脫性骨折比較少見，本文對1例單純骰骨脫位伴撕脫性骨折進行分析，現報道如下。
病例資料
患者，女，46歲，2018年9月1日因“摔傷致左足疼痛伴活動受限5h”在我院急診科就診。現病史：患者5h前因地面濕滑不慎滑倒，身體向前倒下，雙手撐地，傷后即感左足疼痛，活動受限，傷后送我院急診，行左足正斜位X線檢查提示：左足骰骨半脫位（圖1）。既往史：既往患者體健，無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無手術及外傷病史；無結核、乙肝等傳染病病史。查體：左足明顯腫脹，外側壓痛明顯，活動受限，末梢血運及感覺正常。患者入院后行手法復位失敗，左足軟組織明顯腫脹，暫行石膏外固定，患肢抬高及傷后48h內冰敷。行左足三維CT檢查示：左骰骨脫位伴撕脫性骨折（圖2）。3d后局部軟組織腫脹消退，在腰硬聯合麻醉下行左骰骨骨折切開復位內固定。患者麻醉生效后，取平臥位，左下肢大腿根部上充氣止血帶，術區常規消毒鋪巾，取左足背外側約6CM切口，依次切開皮膚、皮下，術中保護腓腸神經及其終末支，暴露骰骨，見骰骨向外上方移位，骰骨下方撕脫性骨折，周圍血腫形成，予以鹽水沖洗，布巾鉗牽引復位，克氏針固定，透視見骰骨骨折復位滿意，予一枚空心釘固定，跟骰關節脫位，復位后經皮予一枚克氏針固定跟骰關節，再次透視見復位滿意，足縱弓、橫弓高度及左足長度恢復，沖洗傷口，逐層縫合傷口，無菌輔料包扎傷口。術后因傷口處腫脹明顯，預防皮膚壞死，因此予以石膏固定2周，術后4周復查左足X線后見跟骰關節位置滿意（圖3），拔出經皮克氏針。術后2周傷口愈合良好，行無負重屈伸及旋轉功能鍛煉；術后4周開始左足部分負重行走。術后3個月電話回訪患者已恢復正常行走，踝關節無明顯功能障礙，Maryland功能評分為89分。
討論
此例患者向前摔倒，外力作用于前中外足，踝關節極度背伸，跖骨擠壓骰骨，跟骨向上擠壓骰骨。突然暴力時，導致跟骰關節脫位，骰骨向外上方向脫位。骰骨解剖的特性，骰骨周圍結構穩定，單純跟骰關節脫位伴撕脫性骨折臨床少見，多伴有其他骨折及關節脫位。骰骨脫位時，跟骨與第4、5跖骨間距變小，閉合復位無法牽開此間隙，復位無法成功。為恢復骰骨正常解剖結構，避免留下足背痛、中足部位及跟骰關節創傷性關節炎，單純性脫位或者中足損傷合并的骨折，都建議行手術治療。Gallino等研究證明跟骰關節損傷程度越重，2年后CT隨訪結果顯示越容易發生創傷性關節炎。手術治療為恢復足外側柱長度，恢復外側足弓的穩定性以及關節面的恢復。因為骰骨在足外側柱重要的解剖位置，術中我們盡最大限度恢復跟骰關節的穩定及撕脫性骨折的固定。此病例術中予以一枚克氏針及空心釘固定，透視見位置滿意，活動左足見跟骰關節及骨折無松動，未行跨跟骰關節固定，術后3個月回訪無骰骨壞死及跟骰關節創傷性關節炎的發生。骰骨是足外側柱重要組成部分，跟骰關節是中足和后足重要的連接結構。臨床醫生應該重視此類患者的診斷和治療，早期的解剖復位能夠獲得良好的臨床效果，避免創傷性關節炎、中足疼痛及功能障礙等并發癥出現。
