一例車禍致左下肢皮膚廣泛撕脫傷病例分析
患者女,38歲,主因“車禍致左下肢皮膚廣泛撕脫傷”后約4h入院。患者于2014年8月28日晚19點左右乘坐三輪機動車,因車輛轉彎時翻車,患者被機動車碾壓致左下肢皮膚廣泛撕脫(圖1A),發動機水箱內熱水潑灑致左下肢、左上肢皮膚燙傷,傷后患者即感創面劇痛不止,創面無明顯活動性出血,立即被家屬救出,遂送至甘肅省人民醫院燒傷科,以“左下肢皮膚撕脫傷”收住入院。
?
圖1A:左下肢皮膚撕脫傷;
?
患者傷后神志清,精神、飲食欠佳,小便正常,大便未解。專科檢查:左下肢皮膚廣泛撕脫傷,傷及深筋膜深層,壞死脂肪組織外露,屈側傷及肌肉組織,可見暗紅色壞死肌肉,創面表面被覆泥沙及稻草;左上肢肘關節周圍可見燙傷創面,面積約1%總體表面積(total?body?surface?area,TBSA),創面腫脹,散在大小不等的水皰,創基潮紅,痛覺敏感;左大腿外側有燙傷創面約2%TBSA,創基蒼白,痛覺鈍。
?
查體:體溫:37.5℃,脈搏:104次/min,呼吸:30次/min,血壓:120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。輔助檢查:血常規:白細胞計數16.4×109/L,中性粒細胞百分比87.2%,中性粒細胞計數14.3×109/L,血小板計數125×109/L;生化檢查:總蛋白45.7g/L,白蛋白26.5g/L,葡萄糖8.2mmol/L,鉀3.8mmol/L,鈉136.0mmol/L,氯105.7mmol/L,鈣1.87mmol/L,磷0.57mmol/L,鎂0.95mmol/L。
?
臨床診斷:(1)左下肢皮膚撕脫傷,撕脫傷面積為16%TBSA;(2)左上肢熱水燙傷,Ⅱ度燒傷面積為1%TBSA;(3)左下肢熱水燙傷,Ⅲ度燒傷面積為2%TBSA。該患者左上肢燙傷創面入院后采用清創紫草油包扎治療,每隔2天換藥1次,2周左右基本愈合。
?
入院后于2014年8月28日23時急診全身麻醉行左下肢清創術,術中清創深度達深筋膜層,甚至部分區域達肌肉層(圖1B)。2014年8月31日,行左下肢負壓封閉引流技術(圖1C)。2014年9月9日,左下肢創面突然出現活動性出血,色鮮紅,約200mL,疑動脈血管破裂,急診行左下肢探查性止血術,術中見股外側動脈穿支血管破裂(圖1D),肌間血腫已形成,解剖結構不清,股外側動脈穿支血管可見一長約0.2 cm×0.3 cm裂口,股動脈無損傷,給予清除血腫后,先鉗夾股外側動脈穿支血管,再行縫扎止血。
?
圖1B:行清創術,深度達深筋膜層;圖1C:行負壓封閉引流技術治療;圖1D:股外側動脈穿支血管破裂;
?
2014年9月12日,行左下肢燙傷創面切痂植皮術和左下肢清創植皮術,頭部取皮術術中見大部分創面基底有肉芽組織覆蓋,肉芽色澤紅潤,表面平整,觸之易出血,有少量壞死組織尚未脫落。根據創面大小于頭部設計取皮區,利多卡因、腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液為腫脹液局部浸潤注射,用電動取皮機取刃厚皮約3%TBSA,制成郵票皮備用。
?
給予創面沖洗,手術刀刮除表面肉芽組織至纖維板層,手術刀切除左大腿外側壞死焦痂,剪刀剪除壞死組織后嚴密止血,行郵票皮移植,手術順利,術后恢復良好。
?
2014年9月28日,行左下肢撕脫傷殘余創面清創、植皮(圖1E),頭部取皮術術中見左下肢撕脫傷殘余創面約為1%TBSA,為新鮮肉芽組織,肉芽色澤紅潤,表面略高出皮膚表面,觸之出血。
?
圖1E:撕脫傷創面行郵票植皮;
?
根據創面大小于頭部設計取皮區,利多卡因、腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液及腫脹液局部浸潤注射,用電動取皮機取刃厚皮約1%TBSA,制成郵票皮備用。給予創面沖洗,手術刀刮除表面肉芽組織至纖維板層,嚴密止血,行郵票皮移植。術程順利,術后恢復良好(圖1F)。患者于2014年10月7日治愈出院。
?
圖1F:撕脫傷治愈
討論
?
車禍所致皮膚撕脫傷一般是由于車輪所產生的外力作用致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面強行剝脫,同時伴有不同程度的軟組織碾挫損傷。下肢大面積皮膚撕脫傷是現代創傷外科的復雜損傷之一,常合并肌肉、肌腱、神經血管、骨關節等深部組織損傷及休克。
?
本病例為表面皮膚完全撕脫后丟失,創傷深達肌肉和肌腱,無法行一期皮膚回植手術。創面污染嚴重,僅能先行皮膚清創術,因此,先徹底清創,清除所有壞死和污染嚴重的組織,清除的同時應注意最大程度地保留良好組織,為植皮準備一個軟組織床。下肢皮膚廣泛撕脫傷的創面由于皮膚的缺失會滲出大量的組織液,如不及時處理會出現創面感染,因此采用了負壓封閉引流技術,負壓封閉引流技術在軟組織缺損修復和感預防染方面具有良好的效果。
?
本例應用負壓封閉引流技術使創面充分引流,減少了滲液,保持了創面清潔,減輕了組織水腫,改善了局部組織循環,促進了肉芽組織生長和皮片的黏附和成活。筆者對負壓封閉引流技術應用的經驗總結為:
?
(1)盡早行創面處理,需徹底清創,避開大血管,注意創面的止血。
?
(2)沖洗與引流配合,該患者的負壓封閉引流裝置采取0.9%氯化鈉注射液500mL每天2次間斷沖洗,保持創面新鮮。
?
(3)術后注意及時修補漏氣以及避免負壓停止、引流管堵塞、血管破裂等現象發生。患者行負壓封閉引流技術后9d,出現股外側動脈穿支血管破裂,考慮為清創時未將暴露血管的周圍組織進行埋縫,負壓吸引時間過長而導致血管破裂出血。本例出血發現的較為及時,而且負壓封閉引流技術本身擁有壓迫作用,避免了大出血的發生。
?
(4)負壓封閉引流技術在本例患者的應用體現出明顯的優勢,使得將開放的、污染的傷口轉變為閉合的、可以持續負壓沖洗引流的傷口,同時也促進了傷口肉芽組織的增生,待新鮮肉芽組織生長后,二次植皮,治療下肢大面積皮膚撕脫傷,取得良好的效果,縮短病程、提高修復質量、功能與外觀并重、為后期封閉創面提供了一個很好的創基條件,值得推廣。
?
車禍致左下肢皮膚廣泛撕脫傷是一種復雜的組織損傷,治療困難,修復手段多種多樣,在表層皮膚缺失的前提下,采用一期清創和負壓封閉引流技術,二期創面植皮,能夠有效、穩步地促進患者創面的愈合。