一例交通傷致右下肢無力、運動障礙8個月病例分析
腰骶叢神經根組成復雜、分支多且走行位置深，因此，腰骶叢損傷的準確診斷非常困難，治療方法較少，且治療效果也欠佳，多傾向于采取非手術治療。近年來，少數國外學者嘗試采用外科手術治療腰骶叢撕脫傷，但術后患者僅髖或膝獲得部分穩定。由于缺乏有效的、可供移位的動力神經源，有關神經移位治療腰骶叢神經根撕脫傷的研究報道非常少見。在解剖學研究的基礎上，筆者采用健側L3和S1為動力神經源，聯合移位修復1例腰骶叢神經根撕脫傷患者，術后經過12個月的隨訪，效果滿意?，F報告如下。
病歷資料
一般資料 ?患者女，43歲，交通傷致右下肢無力、運動障礙8個月入院。患者8個月前被車撞傷，受傷當時X線片及CT示：右側骶骨骨折、骶髂關節分離、雙側恥骨上下支骨折(圖1)。于當地醫院行骨盆外固定支架治療(圖2)。術后8個月患者仍述右下肢無力，活動困難。入院體檢：右下肢活動受限，右足下垂，右下肢縫匠肌、股四頭肌、內收肌群、股后肌、股外旋肌肌力0級，臀大肌、臀中肌肌力0級，脛骨前肌、腓骨長肌、腓骨短肌、脛骨后肌肌力0級，趾長伸肌肌力0級，腓腸肌肌力0級，趾長屈肌、跨長屈肌肌力0級。右臀部、右大腿、小腿及足部淺感覺喪失，深感覺存在。右側會陰區域感覺部分缺失、麻木，大小便功能基本正常。肌電圖檢查示右側腰骶段神經根受損，累及L2～5完全損傷，S1～3部分損傷。椎管造影示右側L3～5神經根部假性硬膜囊腫(圖3)。腰椎MRI示L2～5右側橫突、骶椎右側多發骨折。本研究通過第二軍醫大學生物醫學研究倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。
手術方法 ?于入院后10d在全身麻醉下行右側腰叢神經探查修復術?；颊呷∑脚P位，取右中腹經腹直肌切口，長約15CM，逐層切開皮膚、皮下組織及腹膜，進入腹腔，避開相關臟器暴露至后腹膜。打開后腹膜，暴露髂肌、腰大肌，將髂肌、腰大肌向外側牽開，暴露雙側L2～5神經根，見右側L2～4神經根完全撕脫斷裂，近端缺如，部分硬膜囊向神經根管內囊樣膨出，呈假性囊腫樣改變。透視下定位L3及L4，在L3，4腰椎間隙平面找尋并修剪右側L3神經根遠側斷端、備用；同樣方法顯露并定位左側L3神經根，向遠端游離左側L3神經根直至腰叢結合部，測量長度后切斷k神經根，游離長度約6CM(圖4)，通過腹主動脈及下腔靜脈腹側建立隧道，于椎體前方將游離的左側L3神經根近端引至右側，與右側L3神經根遠側斷端用神經縫合線外膜縫合(圖5)。檢查吻合口吻合確切，吻合口無張力，還原雙側髂肌、腰大肌后逐層關腹，術閉。
術后14d在全身麻醉下行右側骶叢神經探查修復術：患者取俯臥位，以L5棘突為中心做后正中縱切口，長約10CM，逐層暴露至雙側L4～S4棘突、椎板、小關節及L4～5橫突，術中透視定位無誤后，切除雙側L4～S4棘突及椎板，顯露硬膜囊及神經根。探查見右側L4及S1神經根完全斷裂，近端形成假性硬膜囊腫。顯露并確定左側S1神經根，盡量在靠近S1神經孔處切斷，備用。另取右側臀部縱行切口長約18CM，分離皮膚、皮下組織和肌肉，暴露臀下及坐骨神經，沿神經向近端探查發現臀下神經及坐骨神經胭繩肌支斷裂，近端缺如。修剪臀下神經及坐骨神經胭繩肌支遠端，備用；經皮膚筋膜下建立自切口至腰骶部神經根處皮下隧道。再取右下肢后側自胭窩處至后踝部切口長約48CM，分離暴露出腓總神經及腓腸神經，測量長度后取下神經備用。將神經沿上述皮下隧道置入后，將離斷的健側S1神經根近端與腓總神經近端做端端吻合，腓總神經遠端分成2支，1支與臀下神經做端端吻合，另1支與坐骨神經胭繩肌支采用神經外膜縫合法橋接吻合(圖6)，檢查神經吻合處無壓迫后逐層關閉切口，術閉。
結果
左側L3神經根切斷術后14d，左下肢肌力5級，肌張力正常，運動無影響，左大腿前側皮膚感覺減退，面積15CM×18CM(圖7)。左側S1神經根切斷術后10d，左側下肢髖關節外展、后伸、屈膝與踝關節跖屈、背伸活動基本無影響，踝關節外翻稍減弱，肌力4級；左足底、足趾外側部分皮膚感覺減退，面積約4CM×10CM(圖8)。
術后4個月患者左大腿前側皮膚感覺減退面積縮小為12CM×18CM(圖9)，左足感覺減退面積明顯縮小為2CM×6CM(圖10)，左下肢髖關節外展、后伸、屈膝與踝關節跖屈、背伸活動基本正常，踝關節外翻稍減弱，肌力4級。術后12個月患者左下肢感覺、運動均恢復正常，右側髖關節外展肌力恢復至3級(圖11)，膝關節屈曲肌力恢復至2級，踝關節功能無明顯恢復。
討論
腰骶叢神經根性撕脫傷于1955年由Nosik首先描述，直到1960年，Finney和Wulfman才報告首例硬膜內腰骶叢神經根性撕脫傷患者，近年來已越來越受到關注。腰骶叢的主要部分位于骨盆深部，腰骶叢神經的急性損傷較少見。創傷性腰骶叢神經根性損傷通常繼發于高速交通事故、高處墜落、塌方等外傷合并不穩定性骨盆骨折伴骶髂關節脫位及恥骨聯合分離。此時，腰骶神經根在骶孔附近及骶髂關節前方受壓，神經根袖受到持續的牽張力并產生移位，造成該部位蛛網膜及硬腦膜部分及全部撕裂，進而引起神經根撕脫傷。大多數骨盆骨折合并骶髂關節脫位的患者均存在相應的神經受損癥狀，包括馬尾神經綜合征、不完全性下肢軟癱甚至嚴重的神經根撕脫傷。Denis等報告骶骨骨折、骨盆后環斷裂的神經損傷發生率為22％，并指出骶孔內側區域(3區)發生率最高，達56．8％。由于腰骶叢神經根性撕脫傷患者常合并顱腦及腹腔臟器聯合損傷，神經損傷的臨床表現常被其他傷情所掩蓋，一般要延遲至傷后1個月，病情穩定以后才能做出相應診斷。
早期診斷對于預后至關重要。骶叢撕脫傷主要通過病史、癥狀、體征、影像學檢查等進行判斷。影像學檢查主要包括骨盆正、側位X線片，CT，MRI，肌電圖及椎管造影等。需要指出的是，神經損傷是否屬于根性撕脫(椎管內神經根斷裂)是腰骶叢損傷診斷的一個難題，單純利用軸索反射及感覺神經動作電位等電生理檢測雖然對腰骶叢損傷的確診有很大幫助，但并不能用來確定神經根是否有椎管內斷裂(節前損傷)。此時，椎管造影對判斷腰骶叢神經是，臺為撕脫傷極為有效，是診斷腰骶叢神經根性撕脫傷的“金標準”。
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對于神經根性撕脫傷患者，筆者認為只有進行早期神經修復才有可能恢復其下肢功能。實踐證明，神經移植在周圍神經損傷的修復重建，尤其是臂叢神經損傷方面療效好。
1986年Gu等首先利用健側C7移位修復臂叢神經撕脫傷，患者術后上肢功能恢復顯著。由于缺乏足夠的動力源神經，常采用肋問神經作為神經供體，然而，肋問神經內的軸索數目有限，難以與腰骶叢神經相匹配，其不足以有效地重建下肢的運動及感覺功能，同時還會加重同側肢體的損傷。尋找新的且安全的動力源神經，從根本上解決動力源神經問題，使失神經支配的肌肉功能盡早得到恢復，就成為解決腰骶叢神經移植修復的核心問題。那么，如何尋找新的且安全的動力神經源呢?首先健側S1神經根作為動力源神經修復骶叢撕脫傷的安全性與有效性已經得到證實，而腰叢作為動力源神經雖已用于脊髓損傷后膀胱功能重建，但其用于腰骶叢撕脫傷的修復未見相關報道。腰神經根無論在神經直徑、纖維數量、纖維組成及支配的效應器，均與傷側腰骶神經根相近，所以它極有可能是一種潛在而良好的修復腰骶叢根性撕脫傷的新動力源神經。
針對本例患者，術前由于其右側全部腰叢及大部分骶叢撕脫，右下肢感覺、運動功能接近完全喪失，又因患者腰骶叢撕脫近端缺如，無法直接行神經修復，筆者擬通過健側神經移位重建患側功能。考慮維持下肢直立及行走能力的最基本要求足髖、膝關節的相對穩定及適當的屈伸功能存在，而維持這些功能的前提和關鍵就是鄰近大腿前后肌群及臀部肌群可以提供足夠的支撐力量。腰叢神經的分支股神經(L2～4)和骶叢神經的分支臀上神經(L4、L5、S1)和臀下神經(L5、S1、L2)及坐骨神經胭繩肌支(L4、L5、S1、L2)則是這些肌群的主要支配神經。
筆者推斷，L3及S1神經根分別位于腰叢及骶叢的中間位置并參與支配髖、膝關節周圍肌肉群，若作為患側神經移植修復的動力源，切斷后其功能可被上位及下位的腰骶神經根所代償，可在不犧牲健側感覺和運動功能的前提下恢復患側的部分功能。因此，筆者利用健側L3及S1作為動力神經源，聯合移位修復神經損傷。左側L3神經根被切除后，患者左下肢運動功能無影響，僅左大腿前側部分皮膚感覺減退；左側S1神經根被切除后，患者左下肢踝關節外翻稍減弱，左足底、足趾外側部分皮膚存在感覺減退。術后4個月隨訪，患者左下肢運動恢復正常，感覺減退面積縮?。恍g后12個月隨訪，患者左下肢感覺、運動均恢復正常，說明健側肢體的感覺運動功能并沒有因為切斷的動力源神經受到影響。而右側髖關節外展肌力恢復至3級，膝關節屈曲肌力恢復至2級，患者步態改善，說明術中吻合的患側神經的相應支配區功能得到了部分恢復，證實了筆者的術前推斷。
綜上所述，聯合利用健側L3及S1神經根移位修復腰骶叢神經根撕脫傷是一種安全而有效的方法，可以在對患者健側身體功能影響不大的前提下修復患側神經損傷，改善患者的遠期生活質量。
