一例洛氏普雷沃菌的抗感染治療病例分析
洛氏普雷沃菌屬于普雷沃屬，為條件致病菌，當(dāng)機(jī)體處于免疫力低下時(shí)，該菌可引起鄰近器官或組織的感染，但臨床上洛氏普雷沃菌引起全身感染的病例較少見，且該菌為厭氧菌，針對洛氏普雷沃菌的治療目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。作為臨床藥師，筆者參與了1例洛氏普雷沃菌感染的治療，適時(shí)提出用藥建議并參與給藥方案的制訂，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性及有效性。
1.病例介紹
患者，女，42歲，主因“宮頸癌ⅡA1期術(shù)后20d，第三次化療后9d，發(fā)熱1d”于2015年3月5日入院。患者3個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“子宮頸癌(未見病理報(bào)告)”，后行2次化療，方案為“紫杉醇+卡鉑”，2程化療后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及骶前淋巴結(jié)切除+膀胱鏡下雙輸尿管逆行插管術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，并于2015年2月21日行第3次化療，化療后無特殊不適，1d前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39.0℃。起病以來，患者精神、食欲、胃納一般，無頭暈頭痛，無胸悶、氣促，無大便異常，體重減輕5.5kg。患者既往史有系統(tǒng)性紅斑狼瘡一年余，有“青霉素、甲硝唑”過敏史，用藥史、個(gè)人史無特殊。患者入院后血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)9.53×109個(gè)?L－1，中性粒細(xì)胞比例90.3%;CＲP264mg?L－1;PCT1.2ng?mL－1;生化、肝功能、肝酶組合無明顯異常。查體:體溫38.4℃，血壓88/42mmHg，心率92次?min－1。心肺聽診未聞及異常，腹平，下腹壓痛明顯，盆腔左側(cè)捫及一包塊約3×4cm，右側(cè)捫及一包塊約5×6cm。陰道排少許淡黃色分泌物。入院診斷:①發(fā)熱查因;②宮頸低分化鱗癌IIA1期術(shù)后;③第三次化療后;④系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
2.主要診療經(jīng)過與藥師會(huì)診
患者3月5日入院后仍發(fā)熱，結(jié)合血象、CＲP和PCT，考慮感染可能，醫(yī)師查體盆腔捫及左右兩側(cè)包塊，且患者下腹壓痛明顯，感染灶不排除泌尿系可能，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性給予莫西沙星0.4gqdiv.drip抗感染治療，并取患者左、右手的靜脈血，做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，同時(shí)完善下腹部CT檢查。3月7日患者體溫仍較高，最高可達(dá)39.4℃，考慮抗感染方案無效，且血培養(yǎng)初步報(bào)告結(jié)果為革蘭陰性桿菌，醫(yī)師加用替加環(huán)素聯(lián)合抗感染，替加環(huán)素的用法用量為首劑100mg、維持劑量50mgq12hiv.drip，患者使用后體溫和血象稍下降。3月8日下腹CT結(jié)果為盆腔雙側(cè)膿腫形成，雙側(cè)盆壁軟組織、右側(cè)腰大肌、右側(cè)腎周筋膜受累，雙側(cè)髂前動(dòng)脈，髂前靜脈受包繞，少量盆、腹腔積液;脾臟腫大，脾靜脈增粗;雙側(cè)少量胸腔積液;左肺下葉散在纖維增殖灶。患者感染考慮可能與盆腔膿腫有關(guān)，予超聲引導(dǎo)下行穿刺抽液術(shù)，抽出膿性液體55mL送培養(yǎng)。3月11日患者體溫再次升至38.7℃，WBC11.92×109個(gè)?L－1，中性粒細(xì)胞比例83.8%;CＲP79mg?L－1;PCT1.5ng?mL－1;血培養(yǎng)出洛氏普雷沃菌，藥敏結(jié)果顯示，洛氏普雷沃菌對氨芐西林、頭孢曲松、莫西沙星、四環(huán)素、青霉素和頭孢噻肟耐藥，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁敏感，但患者對青霉素和甲硝唑過敏，臨床醫(yī)生無法確定選用何種抗菌藥物，于是請臨床藥師會(huì)診。
2.1會(huì)診前的準(zhǔn)備
臨床藥師接到會(huì)診后先查閱有關(guān)洛氏普雷沃菌的國內(nèi)外文獻(xiàn)，了解了洛氏普雷沃菌屬于厭氧菌，對甲硝唑、克林霉素和亞胺培南-西司他丁敏感性較好，于是臨床藥師攜帶所有關(guān)于洛氏普雷沃菌的資料赴病區(qū)會(huì)診。
2.2患者過敏史的詢問
患者的病例上記載了對青霉素和甲硝唑過敏，但具體過敏史不詳，為避免過敏藥物的再次使用，臨床藥師建議醫(yī)師一同赴床邊了解患者的院外用藥情況。臨床藥師仔細(xì)詢問患者的青霉素和甲硝唑過敏表現(xiàn)，患者敘述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出現(xiàn)紅疹，1年前口服甲硝唑片出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。青霉素引起的皮疹較常見，發(fā)生率為1%～2%，但甲硝唑說明書未提及關(guān)節(jié)疼痛的不良反應(yīng)，且僅有幾篇案例報(bào)道提到甲硝唑可引起膝關(guān)節(jié)疼痛。臨床藥師繼續(xù)追問甲硝唑服用具體時(shí)間，患者敘述1年前確診為系統(tǒng)型紅斑狼瘡，住院期間服用甲硝唑片劑出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，但患者停甲硝唑片劑后關(guān)節(jié)疼痛未見好轉(zhuǎn)，與臨床醫(yī)師討論后，醫(yī)師敘述系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的癥狀之一為關(guān)節(jié)痛，于是醫(yī)師詳細(xì)詢問了患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生、發(fā)展過程，判斷患者描述的關(guān)節(jié)疼痛不排除為該疾病所致。
2.3臨床藥師的建議
臨床藥師通過查閱文獻(xiàn)、詢問患者過敏史和考慮到我院無克林霉素靜脈制劑，后建議:①停用莫西沙星和替加環(huán)素，使用甲硝唑0.5gq8hiv.drip或亞胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip，療程為3～6周，具體需根據(jù)疾病嚴(yán)重和膿液引流情況而定;②盡快安排行B超引導(dǎo)下盆腔膿腫穿刺置管引流術(shù);③嚴(yán)密觀察甲硝唑或亞胺培南-西司他丁可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
臨床醫(yī)師考慮到患者對青霉素過敏，而亞胺培南-西司他丁屬于碳?xì)涿赶╊悾赡艽嬖诮徊孢^敏，謹(jǐn)慎起見最終選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip，患者并于3月12日在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)腰大肌腫物穿刺置管引流術(shù)，引出膿性液體75mL，患者使用甲硝唑后無不良反應(yīng)，體溫、血象和感染性指標(biāo)較前下降，3月23日患者血常規(guī)WBC4.97×109個(gè)?L－1，中性粒細(xì)胞比例60%;CＲP4mg?L－1;PCT0.02ng?mL－1;患者已十多天無發(fā)熱，且無膿性液體引出，現(xiàn)病情穩(wěn)定，予出院口服甲硝唑。
2.4用藥監(jiān)測與教育
醫(yī)師選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip抗感染治療，甲硝唑的不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)為主，其次為神經(jīng)系統(tǒng)和過敏反應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測此類不良反應(yīng)。根據(jù)說明書，甲硝唑可能引起白細(xì)胞降低，建議臨床醫(yī)師定期監(jiān)測血常規(guī)。患者出院帶藥甲硝唑片，因帶藥數(shù)量有限，告知患者需繼續(xù)購買甲硝唑服足療程，不可隨意停藥。患者服用甲硝唑期間口腔可能出現(xiàn)金屬味，其代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色，告知患者不必驚慌，停藥后可緩解。
3.分析與討論
普雷沃菌屬是從擬桿菌屬分出的新菌屬，呈革蘭陰性短球桿菌，至今已有50多個(gè)種，包括洛氏普雷沃、產(chǎn)黑普雷沃、中間普雷沃和雙路普雷沃等，均屬于厭氧菌。洛氏普雷沃屬于條件致病菌，常定植在人的口腔、直腸或生殖道黏膜處，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，尤其在接受侵襲性操作后或長期處于免疫抑制狀態(tài)下，該菌的內(nèi)源性感染幾率顯著增加。
本例患者20d前曾行子宮切除術(shù)，并于9d前完成第三次化療，免疫抑制狀態(tài)下的機(jī)體使得該患者成為病原體的易感人群。患者CT結(jié)果提示盆腔膿腫，血培養(yǎng)出洛氏普雷沃菌。研究發(fā)現(xiàn)，盆腔膿腫多為混合菌感染，其中厭氧菌占2/3，但厭氧菌在培養(yǎng)中較難分離、培養(yǎng)和鑒定，且體外試驗(yàn)的抗生素敏感性較難檢測，大多厭氧菌感染均依賴醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性用藥。本例患者的血培養(yǎng)藥敏結(jié)果提示洛氏普雷沃菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁敏感，其他抗厭氧菌的常用抗生素敏感性未提及，患者曾有青霉素過敏史，兩種敏感抗生素均需慎用。
檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，僅幾例報(bào)道洛氏普雷沃菌感染的案例，選用的抗生素均不同，包括克林霉素、亞胺培南、阿莫西林克拉維酸鉀、氯霉素和頭孢呋辛。普雷沃菌屬于厭氧菌，甲硝唑常作為首選藥物。一項(xiàng)抗生素對厭氧菌敏感性的研究發(fā)現(xiàn)，普雷沃菌對甲硝唑和克林霉素表現(xiàn)較好的敏感性。同樣地，Bahar等報(bào)道，除甲硝唑外，亞胺培南敏感性也較強(qiáng)，其中克林霉素存在5.5%的耐藥率。
患者對青霉素曾出現(xiàn)過皮疹的過敏現(xiàn)象，既往研究結(jié)果提示，青霉素與碳?xì)涿赶╊愃幬锏慕徊孢^敏率達(dá)47%，但近來研究發(fā)現(xiàn)，交叉過敏率已降至1%。對青霉素類過敏者可能對亞胺培南交叉過敏，若患者發(fā)生的過敏反應(yīng)不屬過敏性休克，而患者又有明確指征需用本品時(shí)，可在嚴(yán)密觀察下慎用。除了有效的抗生素，手術(shù)清創(chuàng)引流并沖洗膿腔同樣重要。本例患者CT結(jié)果提示盆腔膿腫，需盡快行膿腫穿刺置管引流術(shù)，并可使用抗生素洗膿腔及引流管。由于洛氏普雷沃菌感染的病例少見，參考已發(fā)表的病例報(bào)道，抗感染的療程大約在3～6周，因此，對于療程的長短則應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重情況以及膿液清除情況而定，醫(yī)師接受上述建議。
4.結(jié)論
此次病例分析中，臨床藥師通過詳細(xì)詢問藥品過敏史、查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、確定抗菌藥物和藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面協(xié)助臨床醫(yī)師制訂合理化的治療方案，這些都是臨床藥師日常查房需要考慮的重點(diǎn)。對于現(xiàn)場不能解決的問題，臨床藥師回復(fù)的依據(jù)應(yīng)選用具權(quán)威性的文獻(xiàn)和較新的醫(yī)學(xué)資訊，提供合理的治療信息。臨床藥師通過將藥學(xué)知識與每一位患者具體的情況結(jié)合起來，才可選出個(gè)體化藥物，為臨床提供參考意見，體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。
