一例內(nèi)外踝Marjolin潰瘍病例分析
Marjolin潰瘍即馬喬林潰瘍。1828 年法國外科醫(yī)師Jean-Nicolas Marjolin 對一種發(fā)生于燒傷瘢痕潰瘍的皮膚腫瘤進行了描述，但是由于其認識的局限，未能闡述其惡性腫瘤的特征。1850 年Sminth、1902 年Da Costa等將繼發(fā)于慢性皮膚潰瘍的惡性腫瘤稱為Marjolin潰瘍，并闡明了其腫瘤特性。臨床上，由于病因?qū)W上的相似性，通常也將繼發(fā)于褥瘡、骨髓炎竇道、尿道瘺、潛毛竇、骶尾梅毒瘤、牛痘接種瘢痕、放射性潰瘍等的癌變潰瘍稱為Marjolin潰瘍。
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潰瘍癌變腫瘤類型通常為鱗狀細胞癌，少數(shù)為基底細胞癌以及肉瘤、黑色素瘤等。臨床發(fā)病率較低，但是相對于原發(fā)皮膚鱗狀細胞癌，惡性程度更高，原因不明。
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1 例患者一個足內(nèi)、外踝2 處創(chuàng)傷性慢性皮膚潰瘍同時癌變成Marjolin 潰瘍，十分罕見。現(xiàn)將這一病例的病史以及治療情況報道如下。
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一、臨床資料
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患者男，55 歲，廣東佛山市人。因左足內(nèi)、外踝皮膚潰爛19 年，疼痛2 個月，于2012 年9 月14日以診斷：“（1）左足踝慢性皮膚潰瘍；（2）左足以及左小腿骨髓炎”入住骨科。
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患者曾于1989 年8 月因腰椎間盤突出癥接受手術(shù)治療，術(shù)中意外損傷脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致患者雙小腿中段以遠感覺障礙、麻木。另外神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙足內(nèi)翻畸形，且活動受限，步態(tài)蹣跚。1993 年始左足內(nèi)、外踝皮膚被鞋子摩擦致傷，創(chuàng)面反復(fù)發(fā)生，潰瘍形成。創(chuàng)面曾用鄉(xiāng)村醫(yī)師開具的生理鹽水沖洗過3 次，未給予其他中、西藥物治療。
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由于患者經(jīng)濟條件差，長期在水田勞作。2012年8 月開始，左足內(nèi)、外踝潰瘍局部疼痛加劇，另外左足內(nèi)、外踝潰瘍周邊組織增生明顯，呈結(jié)節(jié)狀，潰瘍中心壞死組織增多，且分泌物增多，有明顯臭味，足踝局部腫脹明顯。患者2012 年9 月14 日門診X 線檢查顯示：左脛腓骨中、下段以及跟骨、距骨形態(tài)不規(guī)則，部分骨皮質(zhì)呈致密表現(xiàn)，可見骨膜反應(yīng)，脛骨下段可見小骨質(zhì)破壞灶，軟組織明顯腫脹，脛腓骨中下段以及跟骨、距骨病變，符合慢性骨髓炎表現(xiàn)（圖1），患者以“慢性皮膚潰瘍，骨髓炎”診斷入住骨科。入院時檢查：可見左足踝內(nèi)、外側(cè)分別有1 個巨大潰瘍，直徑均為8 cm，潰瘍污穢，壞死組織較多，周邊組織增生明顯，潰瘍呈火山口狀，有明顯臭味（圖2，3）。
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2012 年9 月15 日給予X 線胸片、心電圖檢查：均未見異常。實驗室檢查：WBC 8.39×109?個/L，PLT 352×109?個/L；余未見異常。ESR 21 mm/1 h（升高），hsCPR 5.75 mg/L（升高）。肝腎生化：GLO35.1 g/L，GLU 8.88 mmol/L，均正常。2012 年9 月20 日因懷疑潰瘍癌變轉(zhuǎn)入燒傷整形外科。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示：彭氏變形桿菌（proteus penneri）感染。患者于 2012 年9 月26 日手術(shù)擬行左踝部潰瘍擴大切除術(shù)。
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術(shù)中所見：左內(nèi)、外踝部潰瘍基底分界不清，病變組織呈魚肉狀，深及跟骨、距骨，初步確定病變組織為惡性腫瘤且深部浸潤，不能根治切除，手術(shù)僅切除小部分病變組織送病理檢查。結(jié)果顯示：內(nèi)、外踝潰瘍均為高分化鱗狀細胞癌，即Marjolin 潰瘍（圖4）。為明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移以及恰當(dāng)?shù)哪[瘤分級，行18F-FDG PET-CT 檢查，結(jié)果顯示：左腘窩、右腹股溝淋巴結(jié)代謝異常，但是無法明確是足踝創(chuàng)面感染引起，還是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖5，6）。
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患者于 2012 年9 月29 日手術(shù)行左小腿中上1/3截肢手術(shù)。術(shù)中見：截肢平面肉眼觀察組織健康，局部無腫瘤侵犯，局部肌肉、神經(jīng)、骨殘端處理良好。術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗感染治療。2 周后復(fù)查PET-CT，結(jié)果顯示：左側(cè)腘窩以及左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)FDG 代謝仍增加，顱底、鼻咽部、口咽部、頸部、鎖骨上下區(qū)、胸部、腹部、盆部以及雙下肢余部位未見明顯異常FDG 高代謝灶，進一步提示可能存在左腘窩、左腹股溝代謝異常可能為淋巴結(jié)鱗癌轉(zhuǎn)移引起，而非足部感染引起。2012 年10 月19 日，超聲下行左腘窩、左腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢。
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結(jié)果顯示：左腘窩淋巴結(jié)組織見高分化鱗癌。左腹股溝淋巴結(jié)組織可見淋巴組織增生，伴漿細胞浸潤。由于姑息化療療效欠佳，建議患者積極手術(shù)治療。2012 年10 月30 日手術(shù)行左腘窩淋巴結(jié)切除，左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中所見：左腘窩切除1枚直徑約2 cm 大小腫大淋巴結(jié)，左腹股溝淋巴結(jié)清掃，清掃可見有直徑大小3 mm 大小的淋巴結(jié)5個，均送病理檢查。病理結(jié)果顯示左腘窩淋巴結(jié)鱗癌轉(zhuǎn)移。左腹股溝淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。手術(shù)順利，局部愈合良好。隨訪半年，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，效果良好。
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二、討論
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Marjolin 潰瘍又稱為馬喬林潰瘍，因多發(fā)生于關(guān)節(jié)鄰近部位燒傷后的瘢痕，因瘢痕組織脆弱，又不斷受到關(guān)節(jié)活動的牽拉，反復(fù)破潰，經(jīng)年累月，終至癌變而得名。但是本例患者發(fā)病原因不同，是由于局部感覺障礙，繼發(fā)皮膚創(chuàng)傷，由于經(jīng)濟條件限制，長期未能獲得有效治療，潰瘍遷延不愈，最后導(dǎo)致慢性皮膚潰瘍癌變。Marjolin 潰瘍具體發(fā)病原因不清楚。長期、反復(fù)炎癥刺激以及組織的長期缺氧，可能是潰瘍癌變主要原因，有研究表明，癌基因的過度表達，與Marjolin 潰瘍發(fā)生存在著密切關(guān)系[5-6]。Marjolin 潰瘍由于發(fā)病率相對較低，加上臨床醫(yī)師對潰瘍癌變認識不足，容易出現(xiàn)誤診。
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本例患者潰瘍存在感染，實驗室檢查，如ESR、hsCPR 等異常以及X 線異常表現(xiàn)、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)為彭氏變形桿菌等，均支持皮膚慢性潰瘍合并創(chuàng)面感染以及慢性骨髓炎的診斷。但患者有長期皮膚慢性潰瘍病史，結(jié)合局部表現(xiàn)，理應(yīng)想到潰瘍癌變可能。癌變后的潰瘍與慢性皮膚潰瘍往往不同：癌性潰瘍局部組織往往是增生與壞死并存，因壞死組織多顯得污穢不堪，換藥效果不理想。當(dāng)然，Marjolin 潰瘍的最終確診依賴于病理檢查。
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與原發(fā)皮膚鱗狀細胞癌不同，由于慢性潰瘍癌變的鱗狀細胞癌有其特殊性，惡性程度較高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其下肢發(fā)生的馬喬林潰瘍更是如此，Marjolin 潰瘍的鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移率文獻報道不一，報道稱15%～75%的Marjolin 潰瘍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生于正常皮膚的鱗癌轉(zhuǎn)移率十分低，僅為 5.26%左右，應(yīng)當(dāng)給予充分的注意。Marjolin 潰瘍的鱗狀細胞癌5 年生存率報道僅為50%～75%。因此發(fā)生在下肢的Marjolin 潰瘍治療更要積極慎重。
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鑒于此，PET-CT 以及超聲穿刺活檢可能對患者轉(zhuǎn)移癌的早期診斷、指導(dǎo)腫瘤分期以及指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇等起著重要作用。本例患者采取全身18F-FDG PET-CT 檢查，積極尋找可疑的癌轉(zhuǎn)移灶，同時根據(jù)18F-FDG PET-CT 結(jié)果提示，結(jié)合超聲穿刺活檢，進一步確認轉(zhuǎn)移灶，本例患者正確分級為T4NM1。Marjolin 潰瘍多為高分化鱗癌，癌細胞分化較好，放療、化療療效不佳，積極手術(shù)治療十分重要。手術(shù)方法由腫瘤分期決定，擴大切除以及植皮、皮瓣修復(fù)是常規(guī)治療方法，對不能根治的、復(fù)發(fā)的四肢Marjolin 潰瘍，可考慮手術(shù)截肢治療。即使患者出現(xiàn)遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也應(yīng)該選擇性前哨淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療，對于不能切除的轉(zhuǎn)移才考慮放療，以提高患者治愈率。
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由于左側(cè)足踝Marjolin 潰瘍局部感染嚴重，因此截肢前雖然18F-FDG PET-CT 顯示左側(cè)腹股溝以及左側(cè)腘窩淋巴結(jié)代謝性增高，但是仍不能判定是感染導(dǎo)致的淋巴結(jié)非特異性炎癥還是腫瘤的轉(zhuǎn)移，截肢半個月后18F-FDG PET-CT 檢查顯示左側(cè)腹股溝以及左側(cè)腘窩淋巴結(jié)代謝性依然增高，預(yù)示左側(cè)腹股溝以及左側(cè)腘窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性大，因此進一步做超聲下的左側(cè)腹股溝以及左側(cè)腘窩淋巴結(jié)活檢，結(jié)果證實：左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，左側(cè)腘窩為腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)清掃手術(shù)結(jié)果也證實這一點。以上經(jīng)驗表明：18F-FDG PET-CT 并不能單獨應(yīng)用于Marjolin潰瘍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，需與超聲引導(dǎo)下的淋巴結(jié)穿刺活檢結(jié)合使用，提高準確性。Marjolin 潰瘍巨大且多發(fā)，存在遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過積極手術(shù)治療，臨床上仍可獲得較滿意的治療效果。
