舌部潰瘍伴疼痛不適病例分析
1.臨床資料
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患者，男，29歲，貴州，近3月發(fā)現(xiàn)舌部潰瘍伴疼痛不適，經(jīng)外單位診斷“口腔潰瘍”，服藥（具體不詳）無明顯好轉(zhuǎn)，后就診我科。患者間斷咳嗽、咳痰2～3年，無發(fā)熱、盜汗；既往體健，抽煙9年，咀嚼檳榔半年。專科檢查：右側(cè)舌緣、口底舌腹部大面積潰瘍，潰瘍邊緣不整齊，呈鼠噬狀，右側(cè)舌緣潰瘍基底部微浸潤、質(zhì)稍硬，舌腹部潰瘍無明顯浸潤（圖1）。
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右下頜下捫及1個(gè)腫大淋巴結(jié)，其活動(dòng)度尚可，與周圍組織無明顯粘連，余無特殊。血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、傳染病三項(xiàng)：（－）；X線片示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀毛玻璃樣改變，以雙肺上部為著。診斷：雙肺病灶（圖2）。
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胸部CT示雙肺見多發(fā)性斑片狀密度增高影，以雙肺上葉為著；雙肺上葉見類圓形低密度影；左肺上葉及右肺下葉見多發(fā)性結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界尚清，最大者直徑約10mm。診斷：考慮雙肺繼發(fā)性結(jié)核">肺結(jié)核（圖3）；患者拒絕活檢。初步診斷：結(jié)核性口腔潰瘍。
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治療方案：建議行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療。具體用藥為：口服乙胺吡嗪利福異煙肼片">異煙肼片（II），述服藥1月左右舌部潰瘍明顯好轉(zhuǎn)；1月后口服吡嗪酰胺、鹽酸乙胺丁醇片、異福膠囊，口服2月；共服藥3月后口腔潰瘍愈合（圖4）。
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2.討論
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結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的感染性、傳染性疾病。主要發(fā)生在肺部，也可發(fā)生于其他部位，傳染性強(qiáng)；結(jié)核病的預(yù)防和診治一直是醫(yī)療人員關(guān)注的重點(diǎn)。口腔結(jié)核較為少見，約占結(jié)核病人的0.05%～5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。常繼發(fā)于肺部疾病，原發(fā)性的比較少見。舌部為好發(fā)部位，其他部位如唇、牙齦、腭部等均有報(bào)道。口腔結(jié)核可以表現(xiàn)為潰瘍、肉芽腫、結(jié)節(jié)性增生等，無典型的臨床特征。一旦結(jié)核確診，需進(jìn)行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，常用藥物為利福平，異煙肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和鏈霉素。臨床中要與創(chuàng)傷性潰瘍、口腔梅毒、口腔癌、真菌感染等鑒別。
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結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)、胸部影像學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)菌學(xué)、組織病理學(xué)等檢查有助于診斷，病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。本病例中，潰瘍長久不愈，呼吸內(nèi)科會(huì)診患者患有繼發(fā)性肺結(jié)核，而口腔結(jié)核多繼發(fā)于肺部結(jié)核，患者拒絕活檢，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為口腔結(jié)核的可能性較大，所以做出結(jié)核性口腔潰瘍的初步診斷，患者接受抗結(jié)核治療后口內(nèi)潰瘍完全愈合，說明診斷性治療在該病的診療中有一定價(jià)值。
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通過本病例的診療，獲得以下體會(huì)：①雖然發(fā)病率低，但通過口腔結(jié)核的表現(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷對(duì)于結(jié)核病的防治是有意義的；②遇到長期不愈的潰瘍時(shí)需要考慮到口腔結(jié)核這一鑒別診斷；③注意口腔病損與全身疾病的聯(lián)系，輔助檢查為診斷提供依據(jù)；④在不能行活檢，全身其他部位存在結(jié)核，有證據(jù)支持口腔結(jié)核的診斷時(shí)，可采用診斷性治療的方法。
