脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折病例分析
脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折為一種特殊類型的骨折，由于受損機(jī)制比較特殊，因而與常見的踝關(guān)節(jié)骨折有所不同。通常由于后踝骨折移位不明顯，X線檢查易發(fā)生漏診，為了提高確診率，CT檢查越來越多地被運(yùn)用于此類骨折診斷中，漏診率較前大大降低。較高的漏診率使得患者不能得到及時(shí)的治療，從而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如骨折畸形愈合、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限、下肢力線異常及預(yù)后較差等。目前此種類型骨折相關(guān)報(bào)道較少，本研究通過對(duì)脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該種損傷的認(rèn)識(shí)。
臨床資料
患者，男，52歲，因“摔倒致右小腿腫痛伴活動(dòng)受限3h余”于2016年4月13日收住我院創(chuàng)傷骨科，入院查體：神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺（-），腹部體征（-），脊柱生理彎曲存，各棘突未見明顯叩擊痛，骨盆擠壓及分離實(shí)驗(yàn)（-），右下肢支具制動(dòng)，右小腿軟組織稍腫脹，未見明顯張力性水皰，中下段壓痛、軸向叩擊痛（+），可及骨擦感、骨擦音，患肢活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，足趾活動(dòng)及感覺未見明顯異常，余肢體肌力未見明顯異常。輔助檢查：右脛腓骨正側(cè)位片（2016年4月13日）示右脛骨中下段骨折，骨折斷端呈螺旋形改變，見圖1。結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，診斷考慮“右脛骨干螺旋形骨折”。患者入院排除相關(guān)禁忌后于2016年4月15日行右脛骨干螺旋形骨折內(nèi)固定+外固定術(shù)，手術(shù)過程順利，圍術(shù)期予預(yù)防性使用抗生素、營養(yǎng)支持等治療，指導(dǎo)患者積極功能鍛煉，術(shù)后第3天復(fù)查右下肢X線提示內(nèi)固定位置好，骨折復(fù)位滿意，見圖2。術(shù)后第5天患者無訴明顯不適，創(chuàng)口愈合可，未見紅腫及滲出，予出院，并囑患者定期門診復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。
患者2016年5月31日因“右踝關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)受限1周”來我院門診就診，體格檢查示右踝關(guān)節(jié)后方壓痛叩擊痛（+），右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)及感覺可，門診復(fù)查右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT提示：右后踝骨折，移位明顯，見圖3。門診擬“右后踝骨折，右脛骨干螺旋形骨折內(nèi)固定術(shù)后”再次收住入院，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，于2016年6月1日行右脛骨干螺旋形骨折術(shù)后外固定拆除+右后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛補(bǔ)液支持治療，經(jīng)對(duì)癥治療后患者未訴明顯不適，術(shù)后第5天復(fù)查X線提示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置可，見圖4。患者出院后定期門診復(fù)查隨訪，患肢未見明顯活動(dòng)受限，無疼痛及不適感。
討論
脛骨干螺旋形骨折合并后踝骨折為一種特殊類型的骨折，由于其后踝骨折隱匿，使得漏診率較高，部分骨折還需借助MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。在臨床工作中，骨科醫(yī)師出現(xiàn)漏診通常因?yàn)閷?duì)該種損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，且下肢脛腓骨全長X線投射中心大多不位于踝關(guān)節(jié)，因而后踝多為隱匿性骨折。在脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折中，踝關(guān)節(jié)位于中立位或者輕度跖屈位，通常比較穩(wěn)定，沒有表現(xiàn)為明顯的內(nèi)外翻，而是表現(xiàn)為相對(duì)內(nèi)旋。由于距骨和踝穴處于一定的匹配關(guān)系，足部依靠這種關(guān)系與小腿形成一個(gè)整體，而脛骨中下1/3處為骨骼形態(tài)學(xué)改變的部位，力學(xué)相對(duì)薄弱。當(dāng)遇到摔倒或扭傷等相關(guān)暴力損傷時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力作用于脛骨中下1/3處，因而易形成螺旋形骨折。然而后踝骨折發(fā)生機(jī)制與此不同，由于暴力作用下慣性的影響，身體會(huì)繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，后踝與距骨在水平方向會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力作用，亦或是垂直于地面向上的反作用力形成向后上方的合力作用于距骨，通過撞擊后踝因而產(chǎn)生骨折，因此后踝的骨折線通常平行于脛骨縱軸。
在本例中，患者摔倒受傷，結(jié)合入院時(shí)下肢X線檢查不難發(fā)現(xiàn)脛骨干螺旋形骨折，而后踝骨折塊無明顯移位，影像報(bào)告也未能反映出后踝骨折，因此在第1次手術(shù)中我們只是針對(duì)脛骨干螺旋形骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，未能早期進(jìn)行針對(duì)性的治療，從而使得患者疼痛不適感持續(xù)甚至加重，直至下次就診攝片時(shí)才發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊明顯的移位。
與普通的踝關(guān)節(jié)骨折有所不同，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折多為單獨(dú)發(fā)生，而普通踝關(guān)節(jié)骨折外踝和后踝多為同時(shí)發(fā)生，這表明單純踝關(guān)節(jié)骨折的后踝骨折與脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折在損傷機(jī)制上存在一定的差異。后踝的作用主要是增加脛距關(guān)節(jié)的接觸面積，因此在治療脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折時(shí)需要考慮后踝涉及關(guān)節(jié)面的問題，同時(shí)結(jié)合踝關(guān)節(jié)整體性和穩(wěn)定性作進(jìn)一步考慮。目前針對(duì)脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折的方法有很多，傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定需要額外加作后外側(cè)切口，并將拇長屈肌剝離，該法對(duì)軟組織損傷較大。我們在本例二期手術(shù)中選擇經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定，這種方法對(duì)軟組織損傷較少，同時(shí)具有不破壞后踝骨折血運(yùn)和穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)，利于后期骨折愈合。有研究表明，髓內(nèi)釘加空心螺釘在治療脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折上也能取得滿意的療效，但是費(fèi)用相對(duì)其他方法較高。
綜上所述，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折在臨床診療中易出現(xiàn)漏診，骨科醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)提高對(duì)該種損傷的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似該種損傷的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)X線及CT檢查，以便早期明確診斷，盡快進(jìn)行針對(duì)性治療，以使患者獲得良好的術(shù)后恢復(fù)。
