一例宮腔鏡手術(shù)喉罩全麻后聲音嘶啞伴飲水嗆咳病例分析
患者，女，58歲，體重55kg，ASAⅠ級，因“絕經(jīng)后出血”入院，擬于全憑靜脈麻醉喉罩通氣下行“宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，宮頸內(nèi)膜活檢術(shù)”。術(shù)后第1天，患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳癥狀，電子喉鏡提示“聲門閉合不良”。2周后喉鏡復(fù)查“聲門閉合基本正常”，聲音嘶啞及飲水嗆咳癥狀消失。
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患者既往體健，術(shù)前ECG、胸片及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見異常。患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓，SpO2。麻醉誘導(dǎo)采用血漿靶控輸注丙泊酚3μg/ml、瑞芬太尼3ng/ml，待患者意識消失、下頜松弛后，選擇3號美迪斯喉罩，插入前未抽通氣罩內(nèi)氣體，保持其原來狀態(tài)，并在通氣罩背面涂抹5%利多卡因乳膏潤滑，采用盲探徒手法，一次順利插入喉罩，充氣5ml。
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手動通氣，胸廓起伏良好，口咽部未聞及異常氣流聲，聽診雙肺呼吸音清晰、對稱，行IPPV機(jī)械通氣。術(shù)中氣道峰壓維持在13 cmH2O上下，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過程順利，歷時15min。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，通氣量滿意，呼之睜眼，套囊放氣后拔出喉罩。患者清醒后能回答問題，聲音稍弱，送回病房。
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術(shù)后第1天，患者訴聲音嘶啞，飲水時偶有嗆咳。給予甲強(qiáng)龍80mg，即行電子喉鏡檢查，結(jié)果提示“聲門閉合不良，建議觀察2周”。患者經(jīng)8d霧化吸入治療后，聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，飲水嗆咳基本緩解。2周后電子喉鏡復(fù)查結(jié)果“聲門關(guān)閉基本正常”，發(fā)音恢復(fù)正常，飲水嗆咳癥狀消失。
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討論
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全麻術(shù)后聲音嘶啞的形成原因有多種，其中與喉罩相關(guān)的因素主要有咽喉損傷、聲帶麻痹和杓狀軟骨脫位。
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喉鏡檢查有助于明確聲音嘶啞的病因。（1）咽喉損傷：喉罩插入、拔出以及調(diào)整時的暴力操作均可造成咽喉部黏膜機(jī)械性損傷。如果會厭在通氣導(dǎo)管進(jìn)入通氣罩的開口上，即可發(fā)生會厭水腫。（2）聲帶麻痹：通氣罩本身對咽喉部神經(jīng)的壓迫可導(dǎo)致聲帶麻痹。喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈來進(jìn)行通氣，通氣罩內(nèi)充氣量過多，引起罩囊內(nèi)壓力過高，可導(dǎo)致咽喉局部黏膜受壓，長時間甚至可造成咽喉部神經(jīng)的麻痹。有研究報(bào)道1例拔除喉罩后出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹致呼氣困難，緊急行氣管切開，1個月后聲帶恢復(fù)運(yùn)動，考慮與罩囊對喉返神經(jīng)長時間壓迫有關(guān)。（3）杓狀軟骨脫位杓狀軟骨脫位是氣管插管的并發(fā)癥之一，在使用喉罩的患者中也有一定的發(fā)生比例。
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目前喉罩的插入通常是一種盲探操作技術(shù)，由于咽喉腔解剖結(jié)構(gòu)存在個體差異，在插入喉罩的過程中，喉罩的前端可觸碰到杓狀軟骨或環(huán)杓關(guān)節(jié)處而致其脫位。近年國內(nèi)也有插入喉罩后出現(xiàn)杓狀軟骨脫位致聲音嘶啞、飲水嗆咳的相關(guān)報(bào)道。
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本例患者既往無咽喉疾病，喉罩通氣后出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳癥狀，屬于喉罩相關(guān)并發(fā)癥之一。電子喉鏡提示“聲門閉合不全”，排除急慢性喉炎、聲帶息肉、聲帶小結(jié)、喉部腫瘤等器質(zhì)性病變，檢查結(jié)果也未提示會厭、喉部、聲帶水腫及杓狀軟骨脫位。患者經(jīng)霧化吸入治療后癥狀消失。此患者目前導(dǎo)致聲門閉合不全原因尚不明確，但不排除在喉罩插入過程中，通氣罩前端進(jìn)入喉腔，損傷聲帶導(dǎo)致聲門閉合不全的可能性。喉罩是根據(jù)人體咽喉部解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的一種聲門上通氣裝置，它不但插入方便，容易掌握，而且刺激性小，患者容易耐受。目前在國內(nèi)外全身麻醉的通氣管理中得到廣泛應(yīng)用，尤其是短小全麻手術(shù)。
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隨著喉罩應(yīng)用的普及，有關(guān)喉罩并發(fā)癥的報(bào)道日漸增加，除反流、誤吸外，主要是咽喉部損傷。有數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用喉罩引起的咽痛發(fā)生率5.8%～34.0%，但術(shù)后喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹、杓狀軟骨脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率都很低，但是由于后果比較嚴(yán)重，臨床需引起足夠重視。插入喉罩操作手法不當(dāng)；插入困難、反復(fù)操作、暴力操作；喉罩型號選取不當(dāng)；套囊充氣過度、壓力過大；喉罩留置時間過長等因素，均可造成咽喉部組織的直接損傷，甚至是咽喉部神經(jīng)的麻痹。
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由此提示我們，放置喉罩前，在喉罩通氣罩上涂以潤滑劑充分潤滑；插入時操作方法正確，動作輕柔，遇阻力時不可強(qiáng)行插入；選擇大小合適的喉罩；適當(dāng)控制充氣量，防止罩囊內(nèi)壓過高，來預(yù)防咽喉部的并發(fā)癥。若拔除喉罩后出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等癥狀，應(yīng)早期明確診斷并給予及時治療。
