阿霉素治療頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病例報(bào)告
皰疹">帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic?neuralgia，PHN）是帶狀皰疹（herpes?zoster，HZ）常見的后遺癥，指帶狀皰疹經(jīng)皰疹結(jié)痂脫落、皮損愈合階段后持續(xù)1個(gè)月以上仍遺留或重新出現(xiàn)劇烈的持續(xù)或發(fā)作性疼痛。其疼痛性質(zhì)多樣，程度劇烈且持續(xù)時(shí)間長，是困擾人們的頑癥之一。
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目前治療主要以局部治療和藥物治療為主。局部脈沖射頻、神經(jīng)阻滯等能夠短期緩解癥狀，但技術(shù)操作要求高，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)較大。而藥物治療起效緩慢、副作用多，對(duì)患者全身影響比較大。本例患者疼痛劇烈，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且對(duì)多種常規(guī)治療反應(yīng)差。
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病例報(bào)告
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患者，男，59歲，因左肩胛區(qū)燒灼樣疼痛3年余人院。患者3年前左側(cè)胸壁無明顯誘因出現(xiàn)皰疹，伴疼痛。曾就診于某省級(jí)三甲醫(yī)院，診斷為“帶狀皰疹”。行抗病毒和物理治療等治療后皰疹消失，約3個(gè)月后該部位仍感針刺樣、燒灼樣疼痛。隨即診斷為“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”。其后在外院6次住院行神經(jīng)阻滯及脈沖射頻治療，效果欠佳，白天疼痛劇烈，晚上睡眠不好，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
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患者于2013年8月就診于我科，查體左肩胛、左胸壁可見大片皰疹后瘢痕，局部皮膚有觸痛、輕壓痛，VAS評(píng)分為9，以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛收住院治療。予以常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥曲馬朵（tramadol）100?mg，2次/d，結(jié)合神經(jīng)阻滯治療，配方為2%利多卡因（lidocaine）5?ml、復(fù)方倍他米松（betamethasone）0.5?ml、維生素B12（vitaminB12?0.1?mg，1次/d。疼痛稍有緩解，VAS評(píng)分為7。
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與患者溝通，其強(qiáng)烈要求手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行脊神經(jīng)后根毀損術(shù)。常規(guī)開放靜脈，予以心電監(jiān)測。患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以神經(jīng)叢刺激針分別從T5、T6、T7脊柱棘突旁開1.5?cm進(jìn)針，在C型臂透視下穿刺至椎間孔后緣（如圖1），回抽無血，無腦脊液后，每點(diǎn)注射造影劑復(fù)方泛影葡胺（meglumine?diatrizoate）0.5?ml，確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)膜下腔。
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以1～5?mA，1?Hz電流刺激，患者疼痛區(qū)域出現(xiàn)肌顫搐，無肢體肌顫動(dòng)。每點(diǎn)注射1%利多卡因1?ml，復(fù)方倍他米松2?mg，觀察15?min，患者無局麻藥中毒、無脊髓麻醉等不良反應(yīng)后每點(diǎn)注射阿霉素（adriamycin）2.5?mg（0.5%，0.5?ml），3點(diǎn)共7.5?mg。拔針后局部予以無菌敷貼覆蓋。
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術(shù)后疼痛明顯緩解，1周后出院。1個(gè)月后因VAS評(píng)分為4，用上述方法行第2次治療，術(shù)后VAS評(píng)分為0。術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月時(shí)隨訪未見明顯疼痛。
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討論
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帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）通常疼痛癥狀嚴(yán)重，影響患者日常生活和睡眠，是困擾中老年患者的頑疾，免疫力低下者發(fā)病率高。多數(shù)患者能提供明確的帶狀皰疹病史。臨床上主要依靠臨床癥狀、體征，結(jié)合病史，在排除常見的心肺等疾病后，可做出診斷。
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本例患者病史明確，查體發(fā)現(xiàn)左肩胛、左側(cè)胸壁可見大片皰疹后瘢痕，局部皮膚觸痛，經(jīng)檢查無其他器質(zhì)性疾病，診斷明確。臨床上，PHN主要治療方法有藥物治療、神經(jīng)阻滯、醫(yī)用三氧（medical?ozone，O3）治療、脈沖射頻及微創(chuàng)介入手術(shù)等。
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脈沖射頻能達(dá)到不破壞神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)，僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性，從而達(dá)到止痛作用，是臨床上治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的常用方法。本患者疼痛劇烈，VAS評(píng)分9，且持續(xù)時(shí)間長，在外院經(jīng)6次脈沖射頻治療后，治療效果仍不理想；平常口服加巴噴丁，癥狀雖有緩解，但明顯感覺眩暈和困倦等不良反應(yīng)。
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患者入院后診斷為PHN，考慮其對(duì)6次脈沖射頻治療無效，且疼痛嚴(yán)重，結(jié)合白念先等凹]研究，配成0.5%高濃度阿霉素液，每個(gè)椎間孔注入2.5?mg，3點(diǎn)共7.5?mg，意圖毀損脊神經(jīng)后根，取得了較好效果且未見嚴(yán)重并發(fā)癥。
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阿霉素（adriamycin，ADM）是一種廣譜抗腫瘤藥物，具有明顯的神經(jīng)毒性，高濃度時(shí)對(duì)神經(jīng)組織有強(qiáng)烈破壞作用，可直接導(dǎo)致神經(jīng)組織變性壞死，而不是凋亡。自Kato等[胡于1990年首先利用阿霉素逆軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)感覺神經(jīng)元的破壞作用，將其注射到周圍神經(jīng)干，毀損三叉神經(jīng)和肋間神經(jīng)痛患者的背根神經(jīng)節(jié)（dorsal?root?ganglion，DRG）細(xì)胞，治療難治性疼痛后，韓濤等曾進(jìn)行軟件面積測算法評(píng)定阿霉素椎旁注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效研究，半年有效率84%，復(fù)發(fā)12%，并且無明顯副作用。
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Kato等與毛遠(yuǎn)舟等研究報(bào)道阿霉素濃度越高，神經(jīng)破壞作用越大，濃度為0.33%時(shí)僅提高大鼠痛閾，不引起其它感覺障礙，但1%時(shí)可引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性和壞死，且隨濃度的增高，不良反應(yīng)發(fā)生率增加。因此，阿霉素濃度選擇十分重要，建議不要超過1%，臨床常用0.5%的濃度，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
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自上世紀(jì)九十年代將阿霉素用于治療三叉神經(jīng)痛以來，臨床實(shí)踐驗(yàn)證了阿霉素的疼痛治療效果。近期也有報(bào)道在C型臂引導(dǎo)下注射阿霉素治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛安全、有效，無嚴(yán)重并發(fā)癥。由于阿霉素脊神經(jīng)后根毀損將會(huì)破壞神經(jīng)纖維的解剖結(jié)構(gòu)，所以并不是臨床上治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的首選方法，目前并未在臨床上常規(guī)使用。
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我們通過此病例的治療發(fā)現(xiàn)，對(duì)頑固的難治性PHN患者，阿霉素治療能取得較滿意的效果。本病例的特點(diǎn)是疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，患者生活質(zhì)量差，且對(duì)藥物治療、三氧治療等治療方法效果欠佳，對(duì)脈沖射頻反應(yīng)差。因此，當(dāng)此類患者在藥物治療和局部脈沖射頻治療效果欠佳時(shí)，可采用阿霉素治療，但其療效與副作用仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐與觀察。
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