北醫三院喬杰:輔助生殖技術有了哪些進步?凍卵好么?
試管嬰兒并不是試管里長大的嬰兒,其全稱是體外受精-胚胎移植技術(IVF),就是分別將卵子與精子取出后,置于試管受精,再將受精卵移植回母體子宮內發育成胎兒。
1988 年 3 月 10 日,中國大陸首例試管嬰兒鄭萌珠在北京大學第三醫院誕生。2019 年 4 月 15 日,鄭萌珠成為母親,產下一名身長 52 厘米、體重 3850 克的男嬰。如今,中國每年新出生的孩子里,利用試管嬰兒等輔助生殖技術的占比為 1%~2%。
圖 | 北京大學第三醫院院長、中國工程院院士喬杰在未來科學大獎科學峰會上演講《守護生命起源的健康》。(來源:未來科學大獎科學峰會)
11 月 16 日在北京舉辦的未來科學大獎科學峰會上,北京大學第三醫院院長、中國工程院院士喬杰引用了幾個數據:
1803 年的時候,平均每名女性至少生育 5 個孩子,而如今世界上不孕夫婦約 6000 萬到 8000 萬對;在中國,不孕不育率高達 15% 左右,不孕夫婦約 1200 萬到 1500 萬對,自然妊娠人群流產率約為 10%。
女性不孕病因有多種,包括排卵障礙、多囊卵巢綜合征、子宮內膜容受性下降、卵巢功能減退和輸卵管梗阻,而男性主要是少弱精等。通過輔助生殖技術相關手段治療后,臨床妊娠率在 40% 左右,活產率在 30% 左右。
在北京大學第三醫院生殖中心,不孕不育門診量逐年上升,從 2016 年開始,每年門診量高達 60 萬左右。
喬杰提出,當今人口老齡化問題日益嚴重,人類生殖健康正面臨生育力下降的嚴峻挑戰,提倡適齡婚育是我們必須關注的問題。
從 1988 年到 2019 年這 31 年里,輔助生殖技術有了哪些進步?未來又會有哪些革命?人們應該如何面對輔助生殖技術?
帶著這些問題,媒體在未來科學大獎科學峰會當天采訪了喬杰。
喬杰也是大陸第一個試管嬰兒鄭萌珠誕生的見證人,她面對媒體語調溫和,表述平實,給到媒體的都是干貨。她反復向媒體強調一件事:雖然輔助生殖技術很重要,但人們更應該重視自然生育。做好人生規劃,盡早生育,畢竟技術的應用會帶來額外的經濟、身體和心理壓力。
媒體:現在單獨二胎和全面二胎放開之后,孕婦年齡越來越大,那么試管嬰兒的生產是不是也呈現上升趨勢?
喬杰:從輔助系生殖技術本身來說,平均的年齡一直差不多在 33、34 歲左右,總體上年齡偏大。對于育齡婦女來說,35 歲以上就叫做高齡了,高齡產婦要承擔包括高血壓、糖尿病的風險,尤其是曾經有過剖宮產歷史的,我們叫瘢痕子宮產婦,她們在生育二胎時會有產后出血等風險。
那么在輔助生殖這塊,主要是因為年齡增加,卵細胞質量相對下降,所以治療成功率變低,費用還相對高,需要多次反復、長時間治療。
我特別希望通過媒體能告訴育齡期的女性,年齡是影響生育的最主要因素。要正確認識輔助生殖技術,不要盲目依賴,在最佳生育年齡能自然懷孕最好,不能自然懷孕就要早診早治,這樣即便最后需要依靠輔助生殖技術,其成功率也高,費用及其他傷害也相對較低。然而一旦等到高齡,做什么都會困難,生孩子風險還大。
試管嬰兒生產率跟全面二胎有一定的相關性,因為高齡男女中是不孕率相對較高的那部分人群,卵巢功能和精子的質量都會下降,所以他們尋求輔助生育技術幫助的幾率也會相應增加。
媒體:多胎是怎么控制的?
喬杰:國家規定是盡量保證試管嬰兒單胎,允許最多移植 3 個胚胎。
我們發現如果是 3 胎的話,流產率非常高,就算沒有流產,早產率也非常高,同時低出生體重、新生兒異常概率明顯增加,所以現在絕大多數省市的輔助生殖技術中心都已經把移植胚胎數目降為 2 個,囊胚移植建議移植 1 個,通過這些做法使雙胎率逐漸下降,我們希望能夠把雙胎率降到 20% 以下。有一些人誤以為只要通過試管嬰兒就能生雙胞胎,所以在她們就診咨詢的時候,我們就告訴她,因為本來輔助生殖成功率才百分之三四十,其中又只有 20% 左右的雙胞胎概率,所以其實雙胎率也就是百分之五六,而雙胎中流產、早產的概率還很高,所以真正出生的雙胎率更低。
所以我們鼓勵大家盡可能單胎,如果出現了雙胎或三胎的情況,可以進行減胎,現在我們的減胎技術非常成熟。在妊娠早期或者中期進行胚胎減滅術,這樣就可以保證一個孩子能夠更好地生長。
媒體:減胎技術的倫理上有什么問題嗎?要不要尊重孕產婦的意愿?
喬杰:倫理上是允許減胎的。因為是出于保護另外一胎生存和母親在妊娠期安全的目的。減胎術都是在懷孕比較早期的時候進行。
當然減胎要看孕婦意愿,同時根據其自身健康狀態,有沒有可能增加后期流產及早產因素等,然后由夫妻自愿選擇。
雙胎是根據病人的意愿,但同時醫生要給出建議,比如她本來就有高血壓、糖尿病、宮頸松弛,就要考慮減胎。如果有過早產的歷史,她懷單胎都有這些問題,那么要雙胎對母子的風險太大了,醫生也會建議減胎,由家屬和醫生商量之后做一個決定。對三胎孕婦來說,則要求其盡量減胎,因為可能的合并癥太嚴重了。
媒體:一個非技術的問題。因為做試管嬰兒經常有反復取卵的過程,這些孕產婦會經歷很多身體上、心理上的壓力,那么北醫三院會有什么樣幫助措施?
喬杰:這個是我們工作中所面臨的非常大的困難,臨床上我們稱這一部分人群為反復失敗的患者。這些患者都處在育齡期,這時候也是她事業比較重要的階段,應該說是社會的中間力量,同時在家庭里面也是支柱,但是她們為了治病經常要根據排卵周期一次次地來中心治療,這對她們的生活工作確實是影響挺大的,同時她們也經常會有一些心理壓力,包括負面精神情緒上的影響,所以可能會有心理疾病形成的風險。
我們一般建議,可以去精神衛生機構作心理咨詢。我們中心也配了一些醫生助理,給予患者心理及精神上的支持。同時會通過孕前輔助生殖知識宣教給大家講一些放松身心的辦法。
媒體:從 80 年代到現在,試管嬰兒費用上是一個什么樣的趨勢?到現在大概多少錢?
喬杰:平均下來做一個周期的話,醫藥費和技術相應的費用可能都在 3 萬元左右。病人越年輕,病情越簡單,那么常規的體外受精胚胎移植就在 2.5 萬元左右,因為她越年輕相對用的藥物少,治療效果好,成功率也更高。
所以一定在適當的年齡去解決生育問題,如果自己懷孕有問題,一定早診早治,這樣費用低,成功率還高。
媒體:那么冷凍胚胎或冷凍卵子是一個好選擇嗎?
喬杰:好多人想等自己 40 多歲事業穩定,有點時間的時候,專門來干生孩子的事,所以不乏提前選擇凍卵、凍精、凍胚胎的人,但這都不是真正的保障,因為其中都有胚胎異常的概率,包括孤獨癥(自閉癥)等都會明顯增加。其實自然生育年齡是大自然特別重要的規律,所以應該是在最好的生育年齡來生育。
其實要早生育的話,這些麻煩都會減輕、減少。
媒體:那么你不鼓勵凍卵,對吧?
喬杰:不鼓勵凍卵。卵母細胞是人體最大的一個細胞,是最復雜的一個細胞,所以冷凍的過程對卵子是有損傷的,即使技術再提高,依然會有損傷。
胚胎冷凍影響不大,精子冷凍則是最成熟的,因為精子細胞很小,冷凍以后沒有更多變化。但是卵子的冷凍是最復雜,對細胞損傷最大的,所以特別不鼓勵卵細胞凍存,千萬不要認為凍卵就進了一個保險箱了。
媒體:從 1980 年代到現在三四十年的時間里邊,輔助生殖有哪些革命性的技術突破?
喬杰:其實技術都是一步一步在不斷發展的。比如說單精子注射、植入前遺傳學診斷,都是重要的技術突破。
植入前遺傳學診斷在 1990 年出現,比單精子注射還早兩年,但是植入前遺傳學診斷剛一開始用 PCR 來做,等位基因脫扣率(指 2 個等位基因中的一個優勢擴增,甚至另一個完全擴增失敗)很高,所以大家用的很少。
如今的技術能查到 23 對染色體,也能夠降低等位基因脫扣率,當下,我們團隊跟謝曉亮教授創建的胚胎植入前遺傳學診斷新方法 MARSALA 則能做到一次測序完成“單基因檢測、染色體鑒定及連鎖分析”三重診斷。
另外就是胚胎冷凍技術,從 3 天的胚胎冷凍到囊胚凍存,凍存質量在一點一點的提高,包括給病人的促排卵方案的調整,其實醫學很少有真正一個大的革命,靠的是各種技術和逐漸的經驗積累。
媒體:據我們了解,已經有公司在嘗試把人工智能用到輔助生殖上,比如說計算受精卵著床的成功率,你了解這方面情況嗎?
喬杰:不管是國際公司,還是國內公司,不同領域的專家們其實都在做相關的探索,希望利用大數據得到更多幫助患者的機會,但是不孕癥比較復雜,引起不孕的原因更復雜,所以從源頭數據的準確性和能夠提供的幫助上看,目前還沒有比較成熟的技術能真正實現提高輔助生殖成功率的目的。
比如說,實時動態觀測胚胎的成長,做了應該有十幾年的歷史了,對臨床也有一些幫助,但是距離能夠提高成功率的目標還是相隔甚遠。我們僅僅從外形和已有的這些數據對生殖細胞進行分析還是不夠的。當下,我們在單細胞水平對胚胎發育進行系列研究,才逐漸認識到它的超乎我們想象的復雜性。
所以人工智能分析可能更多的是提高預測成功率,而不是提高治療成功率。同時我個人認為,預測成功率對患者的意義沒有那么大,成功了這一次就是百分百,不成功就是 0,就要從頭開始。
當然,預測成功率可能對于醫患關系有幫助,讓患者理解成功率沒有那么高,她對醫學就不會抱有過高的期望。我自己更期待的是能夠給患者實質性的幫助,包括精子和卵子質量的提高。
現在已經有更多的投入和更好的技術,我們能夠收集的數據逐漸多起來,相信未來會有更高質量人工智能技術的產出。
媒體:剛才提到基因編輯嬰兒的問題,對于不同的基因、不同的案例是不是有不同的意見?
喬杰:無論什么案例,我作為醫生都不同意目前在胚胎上做基因編輯,因為我們未知的東西太多了,你編輯了自認為有效的基因,但是我們逐漸發現你所知道的基因只是平面的,對于它們相互之間的影響我們現在了解的太少了。
所以對于一個生命進行重大調整的話,一定要非常的慎重,所以在倫理學上,應該說絕大多數專家一定是十分反對把它現在應用于臨床上的。
媒體:最近有個報道是俄羅斯一個科學家在準備做胎兒的耳聾基因編輯。
喬杰:即便是只編輯耳聾基因,你怎么知道耳聾基因沒有其他的作用?
你把這個基因編輯了之后,連帶的作用是不知道的,耳聾本身的影響并沒有那么大。而通過基因編輯得到的人,他的未來你是不知道的,所以基因編輯技術一定要通過其國家的倫理委員會,應該有一系列完整的法律的保障才可以做這件事。這不是一個科學家可以做的事情,因為一個科學家對這個生命沒有辦法負全責。
媒體:你一直提倡和鼓勵自然受孕,這跟你追求的輔助生殖技術進步有沖突嗎?
喬杰:疾病是不可避免的,比如說結核造成的輸卵管不通,我們國內結核有一定的發病率,而結核菌最容易侵犯的就是輸卵管,而且它沒有癥狀,所以輸卵管不通一定占有一個百分比,這些患者是客觀上沒法自然懷孕的。她如果知道盡早來做輔助生殖的話,成功率會非常高,而且后代的健康也是有保障的。還有比如說腮腺炎。很多男孩子幼時得了腮腺炎之后就好了,但是腮腺炎病毒對于生精的影響是有一個百分比的,嚴重的會有少弱精癥,甚至無精癥,這就會造成男孩子的不孕不育。我們通過輔助生殖、單精子注射,完全可以解決他的后代問題。
所以這些技術存在是有必要的,能夠幫助到患者,但是我們希望年輕夫妻有可能的話,還是盡早懷孕,就不會到后期應用這些技術,因為高齡生育所產生的不孕不育問題有時通過輔助生殖技術也無法解決。另外,也需要說明的是,不是通過高技術產生出來的孩子就更聰明,孩子聰明與否是由他自己的遺傳基因決定的。
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